שם פרטי *

שם משפחה *

מס תעודת זהות *מידע נחוץ על פי רשם העמותות

טלפון נייד *

כתובת מגורים *

עיר *

אודות (אופציונלי)

סטטוס עבודה * בחר מתוך הרשימהמטפל בגינוןסטודנט לגינוןלא מטפל

מקום עבודה *אנא ציינו את שם המקום וכתובתו (אפשר לכתוב מספר מקומות). אם אינכם עובדים בתחום, יש לרשום "אין".

טלפון עבודה (אופציונלי)

עוסק.ת בטיפול באוכלוסיות: (לא מחייב) הגיל שלישי ילדים ונוער מתמודדים עם מוגבלויות פיזיות מתמודדים עם מוגבלויות חושיות תשושי נפש מתמודדים עם קשיי למידה מתמודדי נפש מש"ה (מוגבלות שכלית התפתחותית) אוטיזם אפשר לבחור יותר מאחד

אשמח להצטרף לוועדות (לא מחייב) ועדת ביטאון ועדה להעשרה מקצועית ועדת למידת עמיתים ועדת אתר ועדת כנס

בקשה להצטרפות לחברות *אני מבקש/ת להיות חבר/ה בעמותה אדם צומח - לקידום מקצוע הגינון הטיפולי בישראל. מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי. אם אתקבל כחבר/ה בה, אני מתחייב/ת לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה.