“אני החתום/ה מטה שם: _______________________  ת.ז.: ____________________  כתובת: _______________________.
מצהיר בזה כי אני מסכים/ה לפרסום תמונתי באתר האינטרנט הרשמי של עמותת אדם צומח שכתובתו:”

https://www.g-t.org.il

“ידוע לי כי מטרת אתר האינטרנט היא לקדם את תחום הגינון הטיפולי בישראל. קהל היעד אליו שואף האתר להגיע כולל מטפלים, אנשי חינוך, לקוחות המקצוע ומנהלי מוסדות.”

“ידוע לי כי המידע המוצג באתר משמש בין השאר לשיווק תחום הגינון הטיפולי והצגת הפעילות המתקיימת ברחבי הארץ.”

“אני חופשי/ה לבחור שלא לפרסם את תמונתי ואני חופשי/ה להפסיק בכל עת את פרסום תמונתי ע”י הודעה בכתב, מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל”.

“אני מצהיר/ה בזה כי את הסכמתי נתתי מרצוני החופשי וכי הבנתי את כל האמור לעיל”.

התמונות צולמו במסגרת ______________________(שם הארגון).