טופס הסכמה מדעת לאישור פרסום תמונות באתר האינטרנט של עמותת אדם צומח
“אני החתום/ה מטה שם: _______________________ ת.ז.: ____________________ כתובת: _______________________.
מצהיר בזה כי אני מסכים/ה לפרסום תמונתי באתר האינטרנט הרשמי של עמותת אדם צומח שכתובתו:”
“ידוע לי כי מטרת אתר האינטרנט היא לקדם את תחום הגינון הטיפולי בישראל. קהל היעד אליו שואף האתר להגיע כולל מטפלים, אנשי חינוך, לקוחות המקצוע ומנהלי מוסדות.”
“ידוע לי כי המידע המוצג באתר משמש בין השאר לשיווק תחום הגינון הטיפולי והצגת הפעילות המתקיימת ברחבי הארץ.”
“אני חופשי/ה לבחור שלא לפרסם את תמונתי ואני חופשי/ה להפסיק בכל עת את פרסום תמונתי ע”י הודעה בכתב, מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל”.
“אני מצהיר/ה בזה כי את הסכמתי נתתי מרצוני החופשי וכי הבנתי את כל האמור לעיל”.
התמונות צולמו במסגרת ______________________(שם הארגון).
שם מלא _______________________
חתימה _______________________
תאריך________________________
“ההסכמה הנ”ל התקבלה על ידי וזאת לאחר שהסברתי למשתתף/ת את כל האמור לעיל ווידאתי שכל הסבריי הובנו על ידו/ה”.
שם ___________________
תפקיד ___________________
חתימה ___________________
תאריך ____________________